Amerikaanse ziektekostenverzekering

Ik kreeg van de week wat vragen van 'n collega (die later dan wij hier naartoe verhuisd is) over zijn ziektekosten. Toen bedacht ik me ineens dat ik nog nooit heb opgeschreven wat Manon en ik allemaal ontdekt hebben over het verschil in de ziektekostenverzekering tussen Nederland en de VS.

Het feit dat de ziektekostenverzekering hier vanuit de werkgever wordt aangeboden weten de meeste Nederlanders wel. Dus: geen werk, geen verzekering. Gelukkig worden gezinsleden meeverzekerd, dus Manon's diabeteskosten worden ook vergoed... als het goed is.

Op zich is 'n Amerikaanse ziektekostenverzekering niet heel ingewikkeld. Maar het systeem is wel anders dan in Nederland. Vooral alle onbekende termen zijn in het begin wat verwarrend. Daarom even 'n lijstje:

PCP

In Nederland heb je allemaal 'n huisarts, hier heb je 'n Primary Care Physican. Soms is dat 'n arts die zogeheten Family Medicine heeft gestudeerd, maar wij zijn (mede vanwege Manon's diabetes) bij 'n arts van Internal Medicine geland. Het is even wennen om voor je huisarts naar het ziekenhuis te gaan, maar op zich maakt het niet zoveel uit.

Deductible

Dit is het eigen risico. Als je 'n jaarlijkse deductible van $250 hebt, betaal je dus de eerste $250 aan ziektekosten zelf. Ik vond de term hiervoor vooral nogal verwarrend, totdat ik besefte dat ze het gewoon vanuit de verzekeraar benoemen: het is de aftrek die zij doen voordat ze gaan betalen. In Nederland is de term vanuit de verzekerde geschreven: het is jouw eigen risico.

Co-pay

Is een soort eigen bijdrage per doktersbezoek, medicijnaankoop of behandeling. In Nederland hebben we dit ook ooit gehad, de zogeheten medicijnknaak. Als wij onze "huisarts" bezoeken, betalen we $15 zelf. Voor 'n flesje insuline is de co-pay $25.

Co-insurance (coins)

Nu wordt het wat lastiger, dus let op: bij veel behandelingen betaalt de verzekeraar maar 'n percentage van de kosten. Voor 'n bezoek aan de eerste hulp wordt bij onze verzekering bijvoorbeeld maar 90% vergoed. Dus kost zo'n bezoek $1000, dan moeten we $100 zelf betalen aan co-insurance. Dit komt bovenop de co-pay, dus we betalen dan zelf $150. Het is dus verstandiger om (indien mogelijk) te wachten tot je bij de huisarts terecht kunt. Dan betaal je zelf maar $15.


Bedenk dat de verzekeraar pas uitbetaalt nadat je je deductible hebt bereikt. Dus als je op 1 januari naar de eerste hulp gaat, betaal je de eerste $250 sowieso zelf en dan daarna nog 10% van het resterende bedrag. Tel daar de co-pay nog bij op en je komt voor zo'n bezoek op 'n rekening van $250 + 10% * $750 + $50 = $375. Het is dus te hopen dat je huisarts werkt op 1 januari. ;-) Of dat je je kosten wat geleidelijker door het jaar maakt natuurlijk.

In network/out of network

De verzekeraars hebben hier contracten met bepaalde zorgaanbieders. Ga je naar 'n zorgaanbieder waar ze geen contract mee hebben, dan betaal je 'n hoger percentage zelf. Het heeft wat weg van de "naturaverzering" die in Nederland 'n snelle dood is gestorven. Gelukkig zitten de meeste zorgaanbieders wel in het netwerk van onze zorgaanbieder (Blue Cross Blue Shield), maar voor onze ogenverzekering heeft Manon wat meer moeten zoeken.

Co-insurance Stoploss Maximum

Zoals je ziet, lopen de kosten die je zelf moet betalen redelijk op. Zeker de co-insurance kan flink oplopen, want 10% van medische kosten is best veel geld. Daarom hebben de meeste verzekeringen 'n maximum voor wat je zelf moet betalen: de zogeheten stoploss. De kosten voor co-insurance die wij zelf betalen zijn nooit hoger dan $1000 per persoon per jaar.


Om even bij het vorige voorbeeld te blijven: stel dat je op 1 januari 'n grote operatie ondergaat die $50.000 kost en die onder 90% co-insurance vergoedt wordt. Dan betaal je zelf dus de deductible + 10% van het restbedrag met 'n maximum van $1000. Dus: $250 + $1000 = $1250.

Maximum out of pocket expenses

Wat betaal je maximaal zelf? Dat is dus de deductible plus de stoploss. In ons geval $1250 per persoon per jaar. Maar ik weet niet of de co-pay nou ook onder dat maximum valt. Ik denk het niet, dus dan betalen we nog steeds $25 per flesje insuline - waar Manon er redelijk wat van verbruikt.

Het is even flink studeren als je hier komt wonen. Maar dat is vooral omdat het systeem heel anders is dan in Nederland. Op zich is het allemaal wel te begrijpen. Zeker als je het bovenstaande lijstje erbij houdt. :-)

Meestal doen we hier op www.naaramerika.com niet aan disclaimers, maar in dit geval wel: we hebben ons best gedaan om de bovenstaande informatie correct en duidelijk weer te geven. Maar ook wij zijn maar welwillende amateurs in dit wereldje van professionele regelmakers. Er kunnen dan ook fouten in onze uitleg zitten of in ons begrip van het systeem. Controleer daarom altijd met je ziektekostenverzekeraar hoe de vergoedingen voor jou werken. En mocht je 'n fout in onze uitleg ontdekken, dan horen we dat natuurlijk graag.