Ziektekosten: deductible, copay, coinsurance en rx

We wonen nu bijna 5 jaar in de Verenigde Staten. Ik weet nog goed hoe druk we ons 5 jaar geleden maakten over de ziektekostenverzekering. Wat wordt er wel gedekt? Wat wordt er niet gedekt? We hebben het allemaal vooraf zoveel mogelijk in kaart gebracht, maar er blijven veel zaken die pas duidelijk worden nadat je echt verhuisd bent. En dan blijkt dat niet alleen de kosten/dekking van de verzekering anders zijn, maar dat het hele systeem gewoon anders is. We hebben daarover in het eerste jaar regelmatig geschreven op deze weblog.

Het afgelopen jaar zijn we twee keer van verzekeraar veranderd. Eerst in januari, omdat ik bij 'n nieuwe werkgever begon. Hier in de VS is het nog altijd zo dat je ziektekostenverzekering door de werkgever wordt aangeboden als 'n secundaire arbeidsvoorwaarde (hier bekend als "benefits"). En mijn vorige werkgever en de nieuwe werkgever hadden dus 'n andere zorgverzekeraar. Je hebt hier helaas weinig invloed op, dus wij stapten per 1 januari over van Blue Cross Blue Shield (BCBS) naar Tufts. Vervolgens zijn we in mei verhuisd van Massachussetts naar Virginia. En daardoor moesten we ook weer van verzekeraar veranderen. Deze keer stapten we over van Tufts naar United Healthcare (UHC).

Zo'n overstap brengt 'n hoop administratieve rompslomp met zich mee. En, zoals we nu langzamerhand ontdekken, het heeft ook financieel wel wat gevolgen. Voordeel is wel dat we zo langzamerhand steeds beter thuis raken in de ziektekostenverzekeringen hier in de VS. En daarom is het ook 'n mooi moment om weer 'ns te schrijven over het systeem. En dan vooral over het tabelletje dat je kosten uitlegt.

Even 'n waarschuwing: ik ben geen arts, ik werk niet voor 'n verzekeraar en er kunnen dus fouten staan in dit verhaal. Mijn doel is om je 'n beetje inzicht te geven in de kosten van 'n Amerikaanse ziektekostenverzekering. Als je zelf echt concreet met zo'n situatie te maken krijgt, raad ik je aan om bij 'n echte expert (bijvoorbeeld van personeelszaken) om advies te vragen. Mochten zij iets anders zeggen dan ik hieronder vertel, dan hebben zij waarschijnlijk gelijk. Ik zou het prettig vinden als je het me in zo'n geval kunt laten weten (via de commentaar-functie).

In het plaatje hieronder zie je de vier verzekeringen waaruit wij bij UHC kunnen kiezen. Van links naar rechts wordt het eigen risico steeds hoger en de premie lager. De premie laat ik hier niet zien, omdat ik geen idee heb hoe gevoelig dat soort informatie is. Het tabelletje hieronder geeft de kosten weer en dat soort informatie is redelijk openbaar.



Wij hebben de meest linker verzekering: UHC Choice Plus 250.

Deductible
We hebben dus 'n eigen risico/deductible van $250 (dat is inderdaad minder dan het eigen risico dat op dit moment in Nederland geldt). Als we in het begin van het jaar naar de dokter gaan, moeten we de eerste $250 zelf betalen. Veel preventieve behandelingen zijn uitgesloten van dit eigen risico, dus ik kom er meestal niet aan. Maar Manon heeft diabetes en moet in de eerste maanden dus rekening houden met hogere kosten.

Coinsurance en out-of-pocket maximum
Vaak is het hier zo dat maar 'n deel van de kosten van 'n behandeling vergoed worden. Dus: de verzekering betaalt 'n percentage en jij betaalt de rest. Zoiets heet 'n "coinsurance"; in het Nederlands zou je zoiets zeggen als "deelverzekering" denk ik.

Stel dat je 'n verzekering hebt met 90% coinsurance, dan moet je dus van veel behandelingen 10% zelf betalen. Zoiets kan natuurlijk flink in de papieren lopen, zeker als je voor 'n langdurige behandeling het ziekenhuis in moet. Gelukkig zit er daarom 'n maximum aan deze coinsurance-kosten: de out-of-pocket maximum. Als je dat maximum bereikt in 'n jaar, dekt de verzekering daarna 100% van de kosten.

In-network, out-of-network
Zoals je in het tabelletje kunt zien, hebben wij geen coinsurance-percentage voor "in-network" zorg-aanbieders. Zolang we dus gaan naar 'n dokter/ziekenhuis die binnen het netwerk van onze verzekeraar valt, worden de kosten volledig vergoed. UHC heeft, zoals de meeste verzekeraars, 'n uitgebreid netwerk. Maar je moet wel blijven opletten, en dat is soms wat lastig als je met medische zaken bezig bent.

Gaan we naar 'n aanbieder die niet in het netwerk valt, dan wordt er 70% vergoed en moeten we 30% zelf betalen (tot $2500 per persoon per jaar).

Die 100% coinsurance is ongebruikelijk, meestal is het 80% of 90%.

Co-pay
Wie herinnert zich de medicijnknaak nog? Het was in Nederland 'n tijdje zo dat je voor je medicijnen altijd fl 2,50 (in guldens nog) moest betalen. Het idee hierachter is dat je de patient 'n stukje direct laat meebetalen aan de kosten van de zorg. Zoals je bij de coinsurance al zag, zijn ze hier gek op dat concept. En de co-pay is daar 'n voorbeeld van.

Als ik hier naar de dokter ga, moet ik eerst $25 afrekenen. Moet ik van de huisarts naar het bloedlab, dan reken ik daar ook weer $25 af. Allebei vallen namelijk onder de "Physician Office Visit" in de tabel hierboven. Manon moest laatst naar twee specialisten op 'n dag. Oef... daar gaat weer $100.

Co-pays vallen niet onder het out-of-pocket maximum en tellen ook niet mee voor de eigen risico/deductible. Je kunt je misschien voorstellen dat er in het begin van het jaar behoorlijke rekensommen gemaakt worden: je krijgt de rekening, trekt daar eerst je copay vanaf en dan je coinsurance. Van het overblijvende bedrag moet je dan eerst ook je eigen risico zelf betalen. Gelukkig berekent de zorgverzekeraar al dit soort bedragen voor je. Maar we rekenen wel 'n bedragen na om de kosten te verklaren en dat is 'n flink karwei.

Urgent Care, Emergency Room
Je ziet ook dat de co-pay voor de Emergency Room (ER) $200 is. Als je probleem dus niet accuut is, doe je er beter aan om naar de afdeling Urgent Care te gaan. Ook die afdeling heeft vaak zeer ruime openingstijden.

Rx
Medicijnen op voorschrift van de arts lopen hier via het zogeheten Rx-systeem. Bij UHC zag ik voor het eerst dat we 'n deductible/eigen risico op medicijnen hebben. Gelukkig maar $100.

Het rijtje "Retail Rx - 4-tier" geeft de copays aan voor medicijnen die je bij de apotheek haalt. De "medicijnknaak" loopt hier dus van $10 tot $120 (!), afhankelijk van het medicijn. Van sommige medicijnen is er ook 'n "generieke variant" die vaak in 'n goedkopere schaal valt. Die vierde tier van $120 zijn we nog niet tegengekomen. Bij BCBS hadden we 3 tiers: $10, $25 en $50.

Manon betaalt voor One-touch teststrips elke keer $10 copay (voor 'n maand). Hiervoor gebruikte ze Freestyle teststrips, die vallen in de $60 copay. Gelukkig kon ze hier overstappen naar 'n goedkopere variant, maar dat kan zeker niet bij alles.

Mocht je denken dat zo'n tientje wel meevalt: je betaalt co-pay voor elk apart item. Dus slangetjes, ampullen, insuline, lancetten... allemaal met 'n copay van tussen de $10 tot $60. Als je 'n chronische aandoening hebt, tellen de copays (voor doktersbezoeken en medicijnen) hard aan.

Helemaal onderaan vind je nog 'n rijtje "Mail Order Rx". Die zijn dus medicijnen die je via de post thuisbezorgd krijgt. De hogere co-pay hier komt omdat je voor 'n drie keer zo lange periode tegelijk bezorgd krijgt dan je bij de apotheek op de hoek kunt halen.

Conclusie
Zoals je ziet bevat zo'n ogenschijnlijk simpel tabelletje een mega-hoeveelheid informatie over je ziektekosten. Het systeem is op zich niet zo heel erg ingewikkeld, maar we zijn na 5 jaar nog steeds regelmatig verbaasd over hoe iets werkt. Vooral hoe de verschillende regelingen (copay, coinsurance, deductible) op elkaar inwerken.


Zie ook:

• de wikipedia-pagina over Rx

• Alle onze artikelen over ziektekosten



• Een artikel uit 2009 waarin veel van de termen ook besproken worden